Заявление на прикрепление к поликлинике

Заявление на прикрепление

После заполнения формы заявления на прикрепление к клинике, на указанный адрес адрес электронной почты придет оповещение о том, что вы закреплены за клиникой. В письме будет указан адрес, телефон клиники, номер вашего участка, соответствующий вашему адресу проживания, и ФИО вашего лечащего врача.


Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Защита от автоматического заполнения
*


Поля, обязательные для заполнения отмечены символом *